Veselības pamattiesības, sistēmas un aprūpe

Sep 26, 2022

Veselības pamattiesības

Iespēja sasniegt vispilnvērtīgāko veselības līmeni ir viena no ikkatra cilvēka pamattiesībām neatkarīgi no rases, reliģijas, politiskās pārliecības, ekonomiskajiem vai sociālajiem apstākļiem (PVO Konstitūcija, 1946. g.). ANO Vispārējās cilvēktiesību deklarācijā 1948. gadā tiesības uz veselību ir atzītas par mūsdienu cilvēktiesību neatņemamu sastāvdaļu, un ir noteikts, ka katram cilvēkam ir tiesības uz medicīnisko aprūpi un sociālajiem pakalpojumiem, kas nepieciešami viņa un viņa ģimenes veselībai un labklājībai. 

Eiropas Savienības Pamattiesību hartā ir iekļauta norma attiecībā uz veselības aprūpi, atzīmējot, ka „nosakot un īstenojot visu Savienības politiku un jebkuras darbības, ir jānodrošina augsts cilvēku veselības aizsardzības līmenis”. 

ES nedefinē veselības politikas nostādnes, ne arī veselības aprūpes organizāciju. Veselības sistēma ir katras ES dalībvalsts kompetencē. Latvijas Republikas Satversmes 111. pants nosaka, ka „valsts aizsargā cilvēku veselību un garantē ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu”.

Izpratne par veselību kā cilvēktiesībām uzliek valstīm juridiskas saistības nodrošināt savlaicīgu, pieņemamu un pieejamu atbilstošas kvalitātes veselības aprūpi, kā arī veselību noteicošos faktorus, piemēram, drošu dzeramo ūdeni un sanitāros apstākļus, pārtiku, mājokli, veselības informāciju un izglītību, kā arī dzimumu līdztiesību.

Atšķirības veselības sistēmās dažādās valstīs skaidrojamas ar kultūrvēsturiskajām tradīcijām un vērtību sistēmas izpratni. Izšķir trīs atšķirīgākās vērtību sistēmas, kuras veido sabiedrības un politiskās preferences veselības sistēmas mērķiem un uzdevumiem. 

Veselības politika

PVO Eiropas reģionālais birojs 2013. gadā izstrādājis stratēģisko ietvaru rīcībpolitikai veselības jomā visiem pārvaldes un sabiedrības līmeņiem „Veselība 2020: Eiropas politika veselībai un labbūtībai 21. gadsimtā”.  Galvenie stratēģiskie mērķi ir samazināt priekšlaicīgo mirstību, pagarināt vidējo mūža ilgumu, samazināt veselības nevienlīdzību, uzlabot labklājību, nodrošināt visaptverošu veselības aprūpi iedzīvotājiem un viņu tiesības uz iespējami augstāko veselības līmeni. 

2015. gadā ANO Ģenerālajā asamblejā pieņēma rezolūciju „Mūsu pasaules pārveidošana: ilgtspējīgas attīstības programma 2030. gadam”, kurā noteikti 17 Ilgtspējīgas attīstības mērķi, lai pasaulē mazinātos nabadzība un pasaules attīstība būtu ilgtspējīga. 3. mērķis ir nodrošināt veselīgu dzīvi un sekmēt jebkura vecuma cilvēku labbūtību (angl. well-being), nosakot, ka ir jāpanāk visaptveroša veselības aprūpe (VVA) (angl. universal health coverage), proti, ka visi cilvēki un sabiedrības kopienas var izmantot viņiem nepieciešamos veselības veicināšanas, profilaktiskos, ārstnieciskos, rehabilitācijas un paliatīvos pakalpojumus, kas ir pietiekami kvalitatīvi, lai būtu efektīvi, vienlaikus nodrošinot arī to, ka šo pakalpojumu izmantošana to lietotājam neizraisa finansiālas grūtības. 

VVA definīcija ietver trīs savstarpēji saistītus uzdevumus: (1.) veselības aprūpes pakalpojumu pieejamībai ir jābūt taisnīgai (equity) – tie ir jāsaņem ikvienam, kam tie nepieciešami, nevis tikai tiem, kas var par tiem samaksāt; (2.) veselības aprūpes pakalpojumu kvalitātei jābūt pietiekami labai, lai uzlabotu pakalpojumu saņēmēju veselību; (3.) cilvēki jāaizsargā pret finanšu risku, nodrošinot, ka pakalpojumu izmantošanas izmaksas nepakļauj viņus finansiāla kaitējuma riskam.

Lai sasniegtu VVA, valstīm ir jānodrošina (1.) spēcīga, efektīva un labi pārvaldīta veselības sistēma, kas apmierina prioritārās veselības vajadzības, izmantojot uz cilvēkiem vērstu integrētu aprūpi (ieskaitot pakalpojumus HIV, tuberkulozes, malārijas, neinfekcijas slimību, mātes un bērna veselības jomās); (2.) finansiāla pieejamība (affordability) – tāda veselības aprūpes finansēšanas sistēma, lai cilvēki, izmantojot veselibas aprūpes pakalpojumus, neciestu finansiālas grūtības, ko iespējams sasniegt dažādos veidos; (3.) pieejamība būtiskākajām zālēm (angl. essential medicines) un medicīnas tehnoloģijām veselības problēmu diagnosticēšanai un ārstēšanai; (4.) pietiekama labi izglītotu un motivētu veselības aprūpes speciālistu kapacitāte, lai sniegtu pakalpojumus, kuri, balstīti labākajos pieejamajos pierādījumos, apmierinātu pacientu vajadzības.

Latvijā minētie globālie veselības mērķi un veselības politikas principi šobrīd ir piemēroti un iekļauti Latvijas Nacionālā attīstības plānā 2021.–2027. gadam, uz kurām balstās arī izstrādātās un MK apstiprinātās Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam. 

Veselības sistēma

Veselības sistēma ir aktivitāšu kopums, kuru primārais uzdevums ir veicināt, uzturēt un atjaunot veselību.  Veselības sistēmas galvenie uzdevumi ir:

 (1.) uzlabot sabiedrības veselību;

(2.) atbilst iedzīvotāju gaidām; 

(3.) finansiāli aizsargāt pret izdevumiem neveselības dēļ.

Veselības sistēma plašākā izpratnē ir starpnozaru (pārresoru) sistēma, kurpretim veselības aprūpe ir šaurāks jēdziens – tā ir slimību profilakse, ārstēšana un vadīšana, kā arī veselības saglabāšana, izmantojot ārstniecības iestāžu un veselības aprūpes speciālistu piedāvātos pakalpojumus (1.att.). Ievērojami šaurāks jēdziens par veselības aprūpi ir ārstniecība (medical care), kuru veic ārstniecības personas, kurā parasti apvieno individuālo profilaksi, diagnostiku, ārstēšanu (treatment, surgery), pacientu aprūpi (nursing) un medicīnisko rehabilitāciju.

1.att.Veselības aprūpes sistēma kā veselības sistēmas daļa 

Veselības sistēmu kvalitātes uzlabošanai ir svarīga gan procesu indikatoru, gan sasniegto rezultātu monitorēšana un izvērtēšana. Kopumā veselība sistēmu sniegums vērtējams šādās kategorijās:

1. Taisnīgums (equity) – taisnīga pieejamība nepieciešamiem pakalpojumiem un aizsardzība pret finansiālām grūtībām;

2. Kvalitāte (quality) – pakāpe, kādā indivīdiem un sabiedrībai sniegtie veselības pakalpojumi uzlabo vēlamo veselības rezultātu saskaņā ar aktuālajām profesionālajām zināšanām. 

3. Atbilstība (responsiveness) iedzīvotāju gaidām, vajadzībām un tiesiskajai paļāvībai. 

4. Procesu efektivitāte (efficiency) – kādā mērā pieejamie ieguldījumi rada visaugstākos iespējamos ieguvumus veselības rezultātiem.

5. Noturība (resilience) – veselības sistēmas gatavība krīzēm un ārkārtas situācijām.

Veselības aprūpes sistēma 

Veselības aprūpes sistēma ir valstī izveidota sistēma sabiedrības veselības pasākumu un veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai iedzīvotājiem. Veselības aprūpes sistēmas sastāvdaļas: 

(1.) ārstniecības iestādes veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai un ar veselības aprūpi saistītas izglītības iestādes;

(2.) valsts pārvaldes institūcijas;

(3.) veselības aprūpes finansēšanas sistēmas.

Latvijā Veselības ministrija ir vadošā valsts pārvaldes iestāde veselības nozarē, kura darbojas sabiedrības interesēs, pilnveidojot veselības nozares politiku un paaugstinot sava darba efektivitāti, bet tās padotības iestādes ir Nacionālais veselības dienests, Slimību profilakses un kontroles centrs, Veselības inspekcija, Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests, Zāļu valsts aģentūra, Valsts asinsdonoru centrs, Valsts tiesu medicīnas ekspertīzes centrs, Latvijas Antidopinga birojs, Paula Stradiņa Medicīnas vēstures muzejs, kā arī Rīgas Stradiņa universitāte. 

Izšķir vairākus veselības aprūpes sistēmas līmeņus, kur veselības aprūpes mērķi un aptvertās pacientu mērķgrupas ir atšķirīgi.

2.att. Veselības aprūpes sistēmas līmeņiPrimārā veselības aprūpe (PVA) ir pirmais saskarsmes posms starp indivīdu un veselības aprūpes sistēmu veselības problēmu gadījumā, kur nav nepieciešams sniegt neatliekamo medicīnisko palīdzību.  Primārā veselības aprūpe (PVA) apmierina lielāko daļu cilvēka veselības vajadzību visā dzīves laikā. PVA uzdevums ir atrisināt biežākās iedzīvotāju veselības problēmas. Primārā veselības aprūpe ir arī visaptverošas veselības aprūpes stūrakmens. 

Primārā veselības aprūpe ietver plašu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, tostarp slimību profilaksi, veselības veicināšanu, veselības problēmu diagnostiku un ārstēšanu, kā arī atbalstu ilgtermiņa veselības aprūpē, t.sk. hronisku slimību, piemēram, diabēta, kontrolē. 

Latvijā PVA pakalpojumu sniedzēji ir ģimenes ārsti, t.sk. PVA pediatri, internisti, ārsta palīgi, māsas, vecmātes, kuras nodarbinātas ģimenes ārsta praksē, kā arī zobārsti, zobārsta asistenti, zobārstniecības māsas un zobu higiēnisti. 

Piemērs: zīdaiņa vakcinācija pret difteriju ģimenes ārsta praksē; asinsspiediena kontrole pacientam pēc pārslimota miokarda infarkta ģimenes ārsta praksē. 

Sekundārā veselības aprūpe ir veselības aprūpes pakalpojumu kopums, ko personai ārstniecības iestādē sniedz, kādā slimību profilā specializējusies ārstniecības persona un kas orientēts uz neatliekamu, akūtu vai plānveida veselības aprūpi.

Piemērs: Bērns vizītē pie bērnu endokrinologa virsnieru hipoaktivitātes dēļ. 

Terciārā veselības aprūpe ir augsti specializētu veselības aprūpes pakalpojumu kopums, ko personai ārstniecības iestādē sniedz viena vai vairākas kādā slimību profilā specializējušās ārstniecības personas ar papildu kvalifikāciju.

Piemērs: koronāro artēriju šuntēšana, smagas pakāpes apdegumu ārstēšana, nieru dialīze. 

Atsevišķi šķir neatliekamo medicīnisko palīdzību, medicīnisko rehabilitāciju, kā arī vairākus specializētas aprūpes veidus – paliatīvo, zobārstniecības, farmaceitisko aprūpi, ilgtermiņa sociālo aprūpi u.c.

INTEGRĒTĀ VESELĪBAS APRŪPE

Saskaņā ar esošajām veselības politikas pamatnostādnēm, veselības sistēmu nostiprināšana atbilstoši cilvēku vajadzībām un gaidām ir viena no prioritātēm. Šādā izpratnē nereti lieto jēdzienu „integrētā aprūpe”. Integrētās aprūpes jēdziens parasti tiek lietots kā pretnostatījums fragmentārai vai epizodiskai veselības aprūpei un ar to saprot koordinētu aprūpi bez barjerām pakalpojumu saņēmējam. Tā ir pieeja, lai veicinātu kvalitatīvu un visaptverošu pakalpojumu sniegšanu sabiedrībai un iedzīvotājiem visā mūža garumā atbilstoši iedzīvotāju vajadzībām un gaidām, ko iespējams nodrošināt ar koordinētu dažādu specialitāšu pakalpojumu sniedzēju komandas darbu, kas strādā dažādās veselības aprūpes līmeņos un iestādēs. 

Integrācija var būt: (1.) organizatoriska – koordinēti pakalpojumu sniedzēju tīkli vai ārstniecības iestāžu sadarbība, kuru starpniecību organizē pakalpojumu pircējs; (2.) funkcionāla – administratīvo un atbalsta funkciju integrācija, piemēram, elektroniska pacientu medicīniskās dokumentācijas lietvedība; (3.) pakalpojumu sniegšanas – dažādu klīnisko pakalpojumu integrācija organizācijas līmenī, piemēram, izmantojot daudznozaru veselības aprūpes speciālistu komandas vienuviet pacientam ērtā laikā; (4.) klīniska – integrēšana vienotā un saskaņotā procesā, piemēram, izmantojot pacientu klīniskos ceļus, vadlīnijas un protokolus. Eksistē vairāku veidu modeļi, lai integrētu aprūpi indivīdiem ar dažādām hronisko slimību grupām vai konkrētām slimībām: 

(1.) Individualizēti integrētās aprūpes modeļi parasti ir izveidoti tādu augsta riska pacientu aprūpes koordinēšanai, kuriem ir vairākas slimības (stāvokļi) un kuru aprūpē iesaistīti dažādi veselības aprūpes speciālisti. Šo modeļu mērķis ir novērst pretrunas un fragmentāciju aprūpē starp pakalpojumu sniedzējiem. Individualizētie integrētās aprūpes modeļu piemēri ir individualizēto gadījumu vadīšana, individualizētie aprūpes plāni, personalizētie veselības budžeti.

Individualizēto gadījumu vadīšanas modeļi (case-management) ir vērsti, lai integrētu veselības aprūpes speciālistu komunikāciju un veicinātu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, plānojot optimālo veselības rezultātu sasniegšanu saskaņā ar pacienta izvēli un atbilstoši organizējot pieejamību un pieejamo resursu iespējami efektīvu izmantošanu. Pacienta aprūpes plāna izveidi un koordinēšanu, vienojoties ar pacientu un dažādajiem aprūpes sniedzējiem, organizē īpašs attiecīgo gadījumu vadītājs (case-manager), kas pārsvarā ir medicīnas māsa. Aprūpes plānu efektivitāte veselības un sociālo pakalpojumu integrēšanā ir atkarīga no koordinatoram piešķirtajām pilnvarām.

(2.) Grupu un specifisko slimību modeļu piemēri ir hroniski slimo cilvēku aprūpes, gados vecu cilvēku integrētās aprūpes vai ar noteiktām slimībām slimojošo pacientu integrētās aprūpes modeļi. Hroniskās aprūpes modelis (The chronic care model (CCM)) vērsts uz aprūpes koordinēšanas funkcijas deleģēšanu vietējai pašvaldībai, lai pacientu vajadzības apmierinātu, veidojot efektīvu sadarbību pārsvarā ar attiecīgās pašvaldības nevalstiskajām organizācijām un iesaistot pacientus piedalīties pašvaldības organizētajās veselības veicināšanas un profilakses programmās. Modelis ir izveidots, nosakot noteiktus integrācijas uzdevumus sešām jomām – kopienai (pašvaldībai), veselības sistēmai, aprūpētāju organizēšanai, pacientu pašaprūpes atbalstīšanai, lēmumu pieņemšanas atbalstam un klīniskajām informācijas sistēmām. 

Ar noteiktām slimībām slimojošo pacientu integrētās aprūpes modeļi ir izstrādāti ar nolūku labāk integrēt aprūpi cilvēkiem ar noteiktām slimībām un tādiem ilgtermiņa stāvokļiem kā cukura diabēts, sirds un asinsvadu slimības, HOPS un bronhiālā astma, sasaistot primāro veselības aprūpi, slimnīcu un sociālo aprūpi, izmantojot integrētu klīnisko ceļu metodi un slēdzot līgumus starp pakalpojumu sniedzējiem. Īpašus modeļus nereti organizē gados vecu cilvēku aprūpei, kuru kopīgā pazīme ir vecuma nespēja – šajā gadījumā mēdz būt nepieciešama ļoti plaša pakalpojumu dažādība, kā arī veselības un sociālo pakalpojumu integrācija.

VESELĪBAS APRŪPES FINANSĒŠANA

Veselības aprūpes finansēšanas sistēma ir valstī izveidotā sistēma veselības aprūpes pakalpojumu un sabiedrības veselības pasākumu apmaksāšanai. Šajā izpratnē tas ir normatīvais regulējums un tā finansēšanas nodrošināšana – plānošana, īstenošana un kontrole. Veselības aprūpes finansēšanas sistēmai ir šādi uzdevumi: (1.) finanšu līdzekļu piesaistīšana sabiedrības veselības un veselības aprūpes nodrošināšanai atbilstoši politiskajai izvēlei; (2.) veselības aprūpes pieejamības nodrošināšana valsts garantētajiem veselības aprūpes pakalpojumiem un sabiedrības veselības pasākumiem; (3.) pieejamo resursu iespējami lietderīgāka un taisnīga izmantošana. 

Veselības universālā vērtība neļauj veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu pielīdzināt klasiskajai tirgus situācijai. Jebkurš veselības pakalpojums ir unikāls, veselības aprūpes tirgus ir vairāk vai mazāk monopolizēts, pacients vairumā situāciju skaidri nezina savas vēlmes un vajadzības, tādejādi nespējot racionāli izšķirties par labu kādai no iespējām, kā arī veselības aprūpes pakalpojumu maksājums lielākajā daļā gadījumu veic trešā puse, kas nereti diktē pakalpojuma tarifu. 

Latvijā veselības aprūpes finansēšanas avoti ir:

1) valsts budžeta dotācija no vispārējiem ieņēmumiem;

2) valsts budžeta dotācija no vispārējiem ieņēmumiem, kurus veido ieņēmumi no valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu sadales veselības aprūpes pakalpojumu finansēšanai;

3) valsts budžeta dotācija no vispārējiem ieņēmumiem, kurus veido ieņēmumi no veselības apdrošināšanas iemaksām;

4) pacientu līdzmaksājumi;

5) pacientu tiešie maksājumi par pakalpojumiem, kurus nefinansē no valsts budžeta līdzekļiem (vai ārrindas)

6) privātā jeb brīvprātīgā apdrošināšana

7) citi avoti (piemēram, ziedot. lv u.tml.)

Veselības finansēšanai šķir trīs galvenās funkcijas: (1.) ieņēmumu iegūšana (no vispārējā valdības budžeta, brīvprātīgajām un (vai) obligātajām veselības apdrošināšanas iemaksām, pacientu tiešmaksājumiem un citiem līdzekļiem (piemēram, ziedojumiem); (2.) finanšu uzkrāšana (fondu veidošana visas populācijai vai tās daļai, piemēram, noteiktas slimokases dalībniekiem); (3.) pakalpojumu pirkšana (pakalpojumu pēcapmaksa vai līdzekļu piešķiršana veselības pakalpojumu sniedzējiem). 

Finanšu ieņēmumi veselības aprūpei no vispārējā valdības budžeta vairāk ir saistīti ar politisko izvēli, un to ievākšanai būs zemāki administratīvie izdevumi, savukārt ieņēmumi no veselības apdrošināšanas iemaksām būs ekonomiski pamatotāki, taču to ievākšanai nepieciešami izdevumi būs salīdzinoši augstāki. 

Finanšu līdzekļu uzkrāšanas mērķis ir finanšu risku sadalīšana tā, lai nevienam indivīdam nevajadzētu uzņemties pilnu finanšu slogu, maksājot pilnu cenu par veselības aprūpes pakalpojumiem. Jo lielāks būs pieejamo finanšu kopums, jo plašākas iespējas izlīdzināt indivīdu ar neveselību saistītos finanšu riskus un otrādi – jo sadrumstalotāki būs pieejamie resursi, jo neefektīvāka var kļūt šo risku izlīdzināšana. 

Pakalpojumu pirkšana nozīmē veselības pakalpojumu iegādi noteiktu iedzīvotāju grupu vai visu iedzīvotāju vārdā – padarot pakalpojumu iegādi stratēģisku, iespējams samazināt gan pakalpojumu cenas, gan pašas iegādes administrēšanas izmaksas, kā arī virzīties VVA sasniegšanai.

Minētās veselības finansēšanas funkcijas ir iespējams realizēt vairākos veidos, kurus dēvē par veselības finansēšanas modeļiem, kuri atšķirīgi nodrošina valsts politiku veselības nozarei nepieciešamā ieņēmumu sloga, veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības un finansiālo risku sadalīšanu dažādām iedzīvotāju grupām. Veselības aprūpes finansēšanas sistēmas izvēli nosaka politiskā realitāte, valsts kultūrvēsturiskās tradīcijas un sabiedriskais viedoklis, demogrāfiskais stāvoklis, tehnoloģiju pieejamība un intrastruktūra, kā arī ekonomiskā situācija. 

Vēsturiski veselības aprūpes finansēšanas modeļus dēvē to autoritāšu vārdos, kuras ir bijušas iesaistītas to radīšanā. (1) Nacionālo veselības dienesta modeli (National Health Service (NHS)) dēvē par Beveridža (William Henry Beveridge (1879 – 1963)) modeli pēc viņa ziņojuma „Sociālā apdrošināšana un saistītie pakalpojumi” 1942. gadā. (2) Sociālās apdrošināšanas modeli dēvē Bismarka (Otto von Bismarck (1815-1898)) vārdā, kuru viņš kā reihskanclers ieviesa Prūsijā 1883. gadā. (3) Privātās apdrošināšanas modelis parasti tiek saistīts ar ASV, kur pirmais privātās apdrošināšanas plāns tika izveidots 1929. gadā (Baylor University Hospital Plan), kura, piemēram, sekojot Lielās depresijas laikā izveidojās Blue Cross and Blue Shield insurance plans, bet vēlāk Medicare un Medicaid. 

Pastāv vēl sistēma, kas ir (4) tiešie maksājumi par veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanu, kas ir vistaisnīgākā iespējamā veselības finansēšanas sistēma. 

Atsevišķās publikācijās kā ceturtais dažkārt tiek piesaukts t.s. Semaško modelis, pirmā Veselības aizsardzības tautas komisariāta komisāra N. Semaško vārdā, tā mēģinot raksturot pilnīgi centralizēto un valsts kontrolēto veselības aprūpes sistēmas modeli PSRS un Varšavas pakta valstīs. 

Eiropas kultūrtelpā pastāv gan Beveridža, gan Bismarka veselības aprūpes modeļi (skat. 1.tab.). 

Piemēri: Nacionālā veselības dienesta modelis: finansējums no valsts vispārējiem ieņēmumiem un valsts atbildība par ieguldījumiem veselības nodrošināšanai – piemēram, Lielbritānijā, Skandināvijas valstīs, Itālijā, Spānijā, Portugālē, Polijā, Rumānijā, Albānijā, Latvijā.

Sociālā apdrošināšana: obligāta vispārīgā veselības apdrošināšana saskaņā ar sociālās nodrošināšanas (valsts deleģētu) sistēmu, ko finansē darbinieku un darba devēju iemaksas apdrošināšanas fondos – piemēram, Vācijā, Francijā, Nīderlandē, Slovēnijā, Slovākijā, Ungārijā, Igaunijā, Čehijā, Horvātijā. 

1.tab. Bismarka un Beveridža veselības aprūpes finansēšanas modeļu salīdzinājums

 Lai arī šie modeļi nodrošina vispārīgu veselības finansēšanas sistēmu klasifikāciju, mūsdienās tai lielākoties ir vēsturiska nozīme.  Jebkurā no dažādās valstīs izmantotajiem finansēšanas modeļiem ir pārņemtas citu modeļu iezīmes, un robežas starp modeļiem nav kategoriskas (3.att.). 

3.att. Veselības aprūpes finansēšanas sistēmas 

Galvenais veselības politikas jautājums ir nevis tas, vai valdība izmanto vispārējos ieņēmumus vai darbaspēka nodokļus, bet gan finansējuma kopējais apjoms un tā izlietojums efektīvi, taisnīgi un ilgtspējīgi. Novērtējot un salīdzinot veselības sistēmas dažādās valstīs, nav gūti pierādījumi, ka kāds finansēšanas modelis būtu pārāks. Par to iespējams pārliecināties, analizējot veselības statistiskus datus, pētījumu un veselības apsekojumu rezultātus.  

VESELĪBAS APRŪPES KVALITĀTE

Veselības aprūpe kvalitāte ir atbilstības pakāpe, kurā tiek sasniegti indivīdu un sabiedrības veselības aprūpes pakalpojumu sagaidāmie rezultāti un kura atbilst aktuālajam profesionālo zināšanu līmenim (ASV Medicīnas institūts, 1990). 

PVO veselības aprūpes kvalitāti definē kā „pakāpi, cik lielā mērā indivīdiem un pacientu grupām sniegtie veselības aprūpes pakalpojumi uzlabo vēlamo veselības rezultātu. Lai to sasniegtu, veselības aprūpei jābūt drošai, efektīvai, savlaicīgai, efektīvai, taisnīgai un uz cilvēkiem orientētai.  

PVO ieteikto veselības aprūpes kvalitātes kritēriju skaidrojums: 

(1.) Droša – veselības aprūpe ar viszemāko risku un iespējamo kaitējumu pakalpojumu saņēmējiem, t.sk. izvairoties no ievainojumiem un samazinot medicīniskās kļūdas; 

(2.) Efektīva – tādu pakalpojumu sniegšana, kuri pamatoti zinātniskos pētījumos un saskaņā ar pierādījumos balstītām vadlīnijām; 

(3.) Savlaicīga – lieki nekavējot veselības aprūpes sniegšanu un saņemšanu; 

(4.) Taisnīga – tāda veselības aprūpe, kuras kvalitāte nav atkarīga no personiskajām īpašībām, piemēram, dzimuma, rases, etniskās piederības, ģeogrāfiskā stāvokļa vai sociālekonomiskā stāvokļa

(5.) Uz cilvēkiem vērsta – sniedzot aprūpi, tiek ievērotas atsevišķu pakalpojumu lietotāju vēlmes un vēlmes, un viņu kopienas kultūra.

Pēdējās dekādēs Ekonomiskās Sadarbības un Attīstības organizācijas (OECD) valstīs ir pieaugusi sabiedrības interese par to, lai pacienti saņemtu drošu, efektīvu un viņu vajadzībām atbilstošu aprūpi, tādēļ pieaugusi interese par veselības aprūpes kvalitātes un rezultātu novērtēšanu. Lai izstrādātu vienotus un salīdzināmums veselības aprūpes kvalitātes un snieguma novērtēšanas rādītājus, kopš 2001. gada OECD tika uzsākta Veselības aprūpes kvalitātes un rezultātu programma. Tajā novērtēšanas ietvars reducēts līdz trīs sadaļām, uzskatot, ka kvalitāte veselības aprūpē nozīmē, ka tā sniegta: (1.) efektīvi – vēlamo rezultātu sasniegšana, korekti sniedzot pierādījumos balstītus veselības aprūpes pakalpojumus visiem tiem, kuri no tiem varētu gūt labumu, taču ne tiem, kuriem tas nav iespējams; (2.) droši – samazinot veselības aprūpes iespējamo kaitējumu; (3.) pacientorientēti: organizējot veselības aprūpi tā, lai tā atbilstu pacienta (pakalpojumu saņēmēja) gaidām. Šajā izpratnē PVO kvalitātes izpratnes principi – savlaicīgums un taisnīgums ir saglabāti, taču apvienoti izpratnē par aprūpi, kas vērsta uz pacientu un kuru atbilst pacienta gaidām, to novērtējot (1.) pēc pacientu pašu ziņotās pieredzes (kas atšķiras no pacienta apmierinātības) un (2.) veselības aprūpes integrācijas pakāpes (cik sniegtā veselības aprūpe atbilst izpratnei par integrēto aprūpi no veselības aprūpes speciālistu skatpunkta). Veselības aprūpes integrācijas pakāpi var mērīt, piemēram, pēc tās atbilstības pakāpes pacienta klīniskajiem ceļiem.

Pacientu drošība

Ar veselības aprūpes kvalitāti cieši saistīts jēdziens ir pacientu drošība, kas atbilstoši PVO definīcijai ir novēršama kaitējuma neesamība veselības aprūpes procesa laikā un nevajadzīgā, ar veselības aprūpi saistītā kaitējuma riska samazināšana līdz pieņemam minimumam, ar kaitējumu saprotot tādu veselības aprūpes iznākumu, kas negatīvi ietekmē pacienta veselību un (vai) dzīves kvalitāti, kā arī izraisa vai pagarina pacienta hospitalizāciju, paliekošu invaliditāti vai nāvi. Risks ir apdraudējuma negatīvas ietekmes uz veselību varbūtība un šīs ietekmes smagums. Vairums nevēlamo notikumu ārstniecības iestādēs ir novēršami, jo minēto notikumu cēloņi biežāk ir sistēmiski. 

Pacientu drošības sistēmas mērķis ir nepārtrauktas pilnveidošanās mehānisma izveide, vadot veselības aprūpes procesu riskus, ieviešot un uzturot konfidenciālu pacientu drošības ziņošanas – mācīšanās sistēmu, kas nodrošina informāciju par atgadījumiem, kuru rezultātā radies vai varēja rasties kaitējums pacientam, to analīzi un risku mazināšanas pasākumu ieviešanu, lai samazinātu to atkārtošanos un nodrošinātu atgriezenisku saiti atgadījumā iesaistītajiem.

Veselības aprūpē izmanto Išikavas jeb zivju kaula (angl. fishbone) diagrammu, kas ir izmantojams rīks, lai izpētītu veselības problēmas vai stāvokļa galvenos cēloņus pacientu drošības nodrošināšanā. Šī rīka ietvaros svarīga ir sākotnēji pašas problēmas identificēšana, sekojoši apzinot potenciālos ietekmējošos faktorus kategorijās „cilvēki”, „apstākļi”, „metodes un procesi” un „rīcībpolitika”. 

Būtiska pacientu drošības elements un būtiska medicīnas ētikas un cilvēktiesību sastāvdaļa ir informētā piekrišana vai pacienta piekrišana ārstniecībai, kuru viņš dod mutvārdos, rakstveidā vai ar tādām darbībām, kas nepārprotami apliecina piekrišanu, turklāt dod to brīvi, pamatojoties uz ārstniecības personas savlaicīgi sniegto informāciju par ārstniecības mērķi, risku, sekām un izmantojamām metodēm.Sīkāk skatīt SPKC ieteikumus ārstniecības iestādēm par informēto piekrišanu. Papildus vēlams iepazīsties ar Eiropas padomes ieteikumu par pacientu drošību, tostarp par veselības aprūpē iegūtu infekciju profilaksi un kontroli (2009/C 151/01), 2009. gada 20. janvāra Ministru kabineta noteikumiem Nr. 60 „Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām“ un Veselības aprūpes sistēmas kvalitātes pilnveidošanas un pacientu drošības koncepciju, kā arī materiāliem Slimību profilakses un kontroles centra mājas lapā sadaļā „Pacientu drošība un ārstniecības kvalitāte”.

Veselības aprūpes kvalitātes vadība

 Par klasisko modeli veselības aprūpes kvalitātes novērtēšanai uzskata Avedisa Donabediana koncepciju, kurā ieteikts veselības aprūpes kvalitāti vērtēt vienlaikus: (1.) struktūras; (2.) procesu; (3.) rezultātu kategorijās (4.att.). 

4.att. A. Donabediana konceptuālais veselības aprūpes kvalitātes modelis 

Struktūra ietver visus faktorus, kas ietekmē aprūpes sniegšanas kontekstu – telpas, iekārtas, ierīces, cilvēkresursus, t.sk. to izglītību, kompetences, prasmes un attieksmi. Prasības struktūrai parasti nosaka normatīvajos dokumentos un tās mērā, novērtējot atbilstību. Procesi ir visas darbības, kas tiek veiktas veselības aprūpē. Tās ir profilakse, diagnostika, ārstēšana, aprūpe, medicīniskā rehabilitācija, kuras tālāk iespējams sadalīt sīkākos procesos. Pēc Donabediana, procesa mērīšana ir aprūpes kvalitātes noteikšanai ir gandrīz pati būtiskākā, jo procesi raksturo to veidu, kādā tiek veikta jebkura darbība veselības aprūpē. Salīdzinājumā ar struktūras atbilstības novērtēšanu procesu novērtēšana ir ievērojami sarežģītāka, jo prasa iedziļināšanos procesos un pētniecību. Informāciju par procesiem var iegūt no medicīniskās dokumentācijas, intervijām ar pacientiem un pakalpojumu sniedzējiem – ārstiem vai arī tiešu novērojumu veidā.

Rezultāti ir visas veselības aprūpes ķēdes gala iznākums. Veselības aprūpes ķēde sastāv no struktūras (t.sk. ieguldījumiem) un procesiem. Rezultātu mērīšanai izmanto veselības stāvokļa, funkcionēšanas vai zināšanu izmaiņas, kā arī pacienta apmierinātības un ar veselību saistītu dzīves kvalitātes novērtēšanu. Rezultātus parasti uzskata par vissvarīgākajiem kvalitātes rādītājiem, taču ir pastāv grūtības precīzi izmērīt tieši tos rezultātus, kurus iespējams izolēti attiecināt tikai uz veselības aprūpi. Donabediana modeļa jaunievedums bija arī pacientu apmierinātības mērīšanas ieviešana rezultātu izpratnē, jo līdz tam uzskatīja, ka veselības aprūpes rezultātu kvalitāti var novērtēt tikai speciālisti. Lai novērtētu struktūras, procesu un rezultātu saistību, ir nepieciešama pietiekami liela pacientu un pacientu grupu izlase un ilgstošs pētījuma laiks.

Kvalitātes vadību var uztvert gan par īpaši izveidotu sistēmu organizācijā, gan par filosofiju, ka kvalitātes aspekts ir klātesošs jebkurā organizācijas procesā. Šādu pieeju dēvē par visaptverošu kvalitātes vadību. Kvalitātes vadības nolūks ir pastāvīgi uzlabot procesus organizācijā, padarot tos pēc iespējas efektīvākus (lētākus, ātrākus, lietderīgākus u. tml.), vienlaikus novēršot kļūdu vai neatbilstību rašanos. 

Izmantotā literatūra:

  1. PVO Konstitūcija, Preambula; 22.07.1946. 
  2. Eiropas Savienības Pamattiesību harta, 07.12.2007., OV 2007/C 303/01 
  3. Eiropas Parlamenta un Padomes Regula (ES) Nr. 282/2014 (2014. gada 11. marts) 
  4. UN, Sustainable developement goals: 17 Goals to Transform Our World, 2015, https://www.un.org/sustainabledevelopment/ (skatīts 10.08.2020.), ANO Ilgtspējīgas attīstības mērķi 17 mērķi, lai pārveidotu pasauli, tulkojums latviešu valodā, Pārresoru koordinācijas centrs, https://www.pkc.gov.lv/lv/attistibas-planosana/ano-ilgtspejigas-attistibas-merki (skatīts 10.08.2020.) 
  5. WHO, Regional office for Europe, Health 2020A European policy framework and strategy for the 21st century, https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/199532/Health2020-Long.pdf (skatīts 13.08.2020.) 
  6. Why do health systems matter? In WHO, The World health report 2000: health systems: improving performance, 3-19 pp. https://www.who.int/whr/2000/en (skatīts 10.08.2020.) 
  7. Murray, C.J.L, Frenk J., A framework for assessing the performanceof health systems, Bulletin of the World Health Organization, 2000,78 (6), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560787/pdf/10916909.pdf (skatīts 13.08.2020.) 
  8. WHO, monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies; 2010, https://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf?ua=1 (skatīts 10.08.2020.) 
  9. Behmane D., Dudele A., Villerusa A., Misins J. Klavina K. Mozgis Dz., Scarpetti G., Latvia: Health system review, Health Systemsin Transition, WHO, European Observatory on Health Systems and Policies, 2019, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331419/HiT-21-4-2019-eng.pdf (skatīts 13.08.2020.) 
  10. WHO, Quality of Care: A process for making strategic choices in health systems; 2006, https://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf (skatīts 10.08.2020.) 
  11. WHO, World Bank, Universal Health Coverage, International Health Partnership 2030: Health systems for universal health coverage – a joint vision for healthy lives, 2017, https://www.uhc2030.org/fileadmin/uploads/uhc2030/Documents/About_UHC2030 (skatīts 13.08.2020.) 
  12. W.H. Beveridge, Social Insurance and Allied Services, 1942, in Bulletin of the World Health Organization, 2000,78(6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560775/pdf/10916922.pdf (skatīts 14.08.2020.) 
  13. Savas B.S., Sheiman I., Tragakes E., Maarse H., Contracting Models and Provider Competition. In Saltman R.B., Figureras J., Skallarider (eds) Critical Challenges for Health Care Reform in Europe, 1998., Maidenhead: Open University Press. 
  14. Savas B.S., MACH: A Methodology for Analysing Contracting in Health Care, WHO, Regional Office for Europe, 2000, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/108304/E68955.pdf?sequence=1&isAllowed=y (skatīts 14.08.2020.) 
  15. WHO, Regional office for Europe, Integrated care models: an overview, 2016, https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf (skatīts 18.08.2020.) 
  16. Institute of Medicine. 1990. Medicare: A Strategy for Quality Assurance, Volume II: Sources and Methods. Washington, DC: The National Academies, https://www.nap.edu/catalog/1548/medicare-a-strategy-for-quality-assurance-volume-ii-sources-and (skatīts 14.08.2020.)  
  17. OECD, Health Care Quality Framework, https://www.oecd.org/health/health-care-quality-framework.htm (skatīts 19.08.2020.) 
  18. Donabedian, A. (1988). The quality of care: How can it be assessed? JAMA. 260 (12): 1743–8 
  19. Tague, Nancy R. (2005) Plan–Do–Study–Act cycle. The quality toolbox (2nd ed.). Milwaukee: ASQ Quality Press. pp. 390–392 
  20. Legido-Quigle, H, McKee M, Nolte E, Glinos I.A, Assuring the Quality of Healthcare in the European Union: A case for action, WHO, 2008, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf (skatīts 17.08.2020.) 
  21. WHO. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety; https://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/ICPS-report/en/ (skatīts 19.08.2020.) 
  22. Union of Japanese Scientists and Engineers, Prof. Ishikawa and Quality Control, https://www.juse.or.jp/english/archives/ (skatīts 17.08.2020.) 
  23. Slimību profilakses un kontroles centrs, Ieteikumi ārstniecības iestādēm par informēto piekrišanu, 1.2.versija, 2019. , https://www.spkc.gov.lv/lv/ieteikumi-arstniecibas-iestadem/ieteikumi_rstniecbas_iestdm_par_informto_piekrianu_2003191.pdf (skatīts 18.08.2020.) 
  24. Eiropas Padomes ieteikums (2009. gada 9. jūnijs) par pacientu drošību, tostarp par veselības aprūpē iegūtu infekciju profilaksi un kontroli 2009/C 151/01 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/LV/TXT/HTML/?uri=OJ:C:2009:151:FULL&from=EN (skatīts 17.08.2020.) 
  25. Veselības ministrija, Veselības aprūpes sistēmas kvalitātes pilnveidošanas un pacientu drošības koncepcija, https://www.vm.gov.lv/images/userfiles/aktualitates/VM_KONCEPCIJA_KV_PD_01-01-2017_100417.pdf (skatīts 17.08.2020.)